Inschrijven bij onze praktijk

Wij zijn open voor nieuwe patiënten.

Hoe kan ik mij inschrijven bij de praktijk?

Schrijf u in via het online inschrijfformulier onderaan de pagina.
Meld uw overstap bij uw huidige huisarts, dan vragen wij uw dossier op.

In Nederland kunnen zorgverleners – zoals uw huisarts, apotheek of huisartsenpost – belangrijke medische gegevens met elkaar delen via het Landelijk Schakelpunt (LSP). Denk aan uw medicatie, allergieën of belangrijke aandoeningen. Dit kan belangrijk zijn bij spoed of wanneer u ergens anders zorg krijgt.

Dit delen mag alleen als u daar toestemming voor geeft.
Die toestemming regelt u via Mitz.

U kunt uw keuze eenvoudig regelen via
https://www.mitz-toestemming.nl/

    Buurtteam Jordaan staat voor u klaar om u te helpen mocht het zelf niet lukken – elke maandag is er vanaf 11:00 – 12:30 inloopspreekuur van Buurtteam op de Palmdwarsstraat 38

    Inschrijfformulier

    U kunt zich via onderstaand formulier inschrijven. Wij nemen zo snel mogelijk contact met u op om de inschrijving te bevestigen.

    Stap 1 van 6
    Persoonsgegevens
    Zoals vermeld op uw paspoort of ID-kaart.
    Wilt u met een andere achternaam worden aangesproken?
    Geboortedatum
    Geslacht
    U vindt uw Burgerservicenummer (BSN) of persoonsnummer op uw legitimatiebewijs en zorgpas.

    Stap 2 van 6
    Adresgegevens
    Vul als volgt in: 1234AB.
    Vul als volgt in: 0123456789.
    Vul als volgt in: naam@domein.nl

    Stap 3 van 6
    Verzekeringsgegevens
    Verzekering begindatum

    Stap 4 van 6
    Vorige huisarts

    Stap 5 van 6
    Opmerkingen

    Toestemming
    Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder ‘Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)’ voor meer informatie.

    Huisarts Integraal
    Willemsstraat 124
    1015JE Amsterdam

    Toestemming

    Datum van tekenen: 05-05-2026

    Handtekening

    verwijder handtekening

    Handtekening ouders/voogd

    verwijder handtekening

    Stap 6 van 6
    Samenvatting

    Persoonsgegevens

    Achternaam (geboortenaam)
    Ik wil een voorkeursachternaam gebruiken
    Voorkeursachternaam
    Tussenvoegsel
    Voorletters
    Voornaam
    Geboorteplaats
    Geboortedatum
    ––
    Geslacht
    BSN
    Beroep

    Adresgegevens

    Straatnaam en Huisnummer
     
    Toevoeging
    Postcode
    Woonplaats
    Telefoonnummer
    Mobiel nummer
    E-mailadres
    Land
    Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

    Verzekeringsgegevens

    Zorgverzekeraar
    Naam zorgverzekeraar
    Polisnummer
    Verzekering begindatum
    ––
    Apotheek

    Vorige huisarts

    Naam praktijk
    Adres praktijk
    Plaats praktijk
    Telefoonnummer praktijk

    Opmerkingen

    Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
    Datum van tekenen
    Handtekening
    Handtekening ouders/voogd
    Belangrijke gegevens of opmerkingen

    Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op ‘Inschrijving verzenden’ te drukken gaat u hiermee akkoord.

    Akkoord