Inschrijven bij onze praktijk

Wij zijn open voor nieuwe patiënten.

Hoe kan ik mij inschrijven bij de praktijk?

U kunt zich eenvoudig inschrijven via het online inschrijfformulier onderaan deze pagina.
Liever op papier inschrijven? Haal het formulier op bij de praktijk en lever het ingevuld weer in. Neem daarbij wel een geldig identiteitsbewijs en uw zorgverzekeringsgegevens mee.

Ja, u mag zich inschrijven! Iedereen die in Amsterdam woont, kan zich aanmelden. Voor patiënten boven de 60 geldt dat u binnen ons postcodegebied moet wonen, zodat wij binnen 15 minuten op de fiets kunnen zijn in geval van spoed.”

LSP (Landelijk Schakelpunt) en Mits maken het mogelijk dat uw medische gegevens veilig gedeeld worden tussen zorgverleners. Dit kan handig zijn bij bijvoorbeeld spoed of als u meerdere behandelaars heeft, zodat u sneller en beter geholpen wordt. U kunt dit bij inschrijving aanzetten, geheel vrijwillig.

Hoe u het aanzet:

  1. Geef bij inschrijving aan dat u LSP/Mitz wilt activeren.
  2. Uw moet zelf toestemming geven via Mitz, dat is zo gebeurt:
    https://www.mitz-toestemming.nl/

Lukt u niet om online toestemming te geven? De buurtteam Jordaan staat klaar om u te helpen met al u technische zaken.

Na uw inschrijving is het belangrijk om:

  • Uw vorige huisarts te vragen om uw medische gegevens naar ons door te sturen.
  • Uw zorgverzekeraar door te geven dat u zich bij onze praktijk heeft ingeschreven.

Zo zorgen we ervoor dat uw dossier compleet is en u altijd de juiste zorg krijgt.

Inschrijfformulier

U kunt zich via onderstaand formulier inschrijven. Wij nemen zo snel mogelijk contact met u op om de inschrijving te bevestigen.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Zoals vermeld op uw paspoort of ID-kaart.
Wilt u met een andere achternaam worden aangesproken?
Geboortedatum
Geslacht
U vindt uw Burgerservicenummer (BSN) of persoonsnummer op uw legitimatiebewijs en zorgpas.

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder ‘Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)’ voor meer informatie.

Huisarts Integraal
Willemsstraat 124
1015JE Amsterdam

Toestemming

Datum van tekenen: 20-03-2026

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam (geboortenaam)
Ik wil een voorkeursachternaam gebruiken
Voorkeursachternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
––
Geslacht
BSN
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
––
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op ‘Inschrijving verzenden’ te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord